Разбитият световен пазар на лекарства
По време на химиотерапията на нейния 23-годишен син, Кристин Капара беше казано, че едно от ключовите лекарства за неговото лечение – метотрексат – е на изчерпване.
Използвано във високи дози при лечение на рак, лекарството е част от обичайната химиотерапия за лечение на педиатрични ракови заболявания. Често няма добра алтернатива на лечението.
Недостигът накара сина на Капара да пропусне доза метотрексат за лечение на рядък, злокачествен рак на костите в болница Пенсилвания във Филаделфия. Капара незабавно се свърза с избрани служители и организации за борба с рака, една от които помогна за организирането на алтернативен източник. За други пациенти недостигът може да означава преминаване към по-малко ефективни лекарства и по-лоши резултати.
„Знам, че синът ми е един от хилядите, които използват това лечение. Да знаеш, че децата в частност ще бъдат засегнати от това, е опустошително“, казва Капара.
Недостигът на лекарства като този, засягащ метотрексат, наскоро достигна рекордно високи нива в страните в Европа и достигна 10-годишен връх в САЩ миналата година. Проблемът е повтарящ се и широко разпространен: през 2022 г. и 2023 г. националните фармацевтични органи в 26 европейски държави съобщават за недостиг, като картината се влошава миналата година.
Докато големите фармацевтични компании се фокусират върху разработването на иновативни лекарства, които могат да продават под патент и с високи маржове, възстановявайки разходите за научноизследователска и развойна дейност, генеричните лекарства без патент като метотрексат съставляват гръбнака на фармацевтичните грижи. Деветдесет и един процента от лекарствата, предписани в САЩ и 70 процента в Европа, са генерични и биоподобни, по-сложно лекарство без патент.
Въпреки основната им роля в глобалното здравеопазване, производствените проблеми, слабото предлагане веригите и ниските цени са съчетани, за да създадат „счупен пазар“ за тези лекарства, което ги прави непривлекателни за производство и уязвими към шокове в предлагането, дефекти в качеството или скокове в търсенето, казват лидери в индустрията и анализатори.
„The Цялата система има принцип точно навреме и всяко прекъсване в това причинява недостиг надолу по веригата“, казва Роб Мос, консултант по болнична фармация в Утрехт, Холандия. „Но мерките за качество са толкова високи и е толкова регулирано, че ако има дефект в качеството, е по-трудно за други доставчици да се намесят, отколкото в други индустрии.“
В Обединеното кралство 99 генерични лекарства са били недостиг през януари, двойно повече от броя, отчетен преди две години, според Британската асоциация на производителите на генерични лекарства, търговска организация. Това се отрази на доставките на лекарства като хормонални заместителни терапии и лекарства за ADHD, отчасти поради пикове в търсенето.
Има ограничени данни за проследяване на недостига в страните с по-нисък и среден доход. Но те не са в състояние да се конкурират по цена с по-богатите нации. „Когато има недостиг на предлагане на продукта, почти без изключение оскъдното предлагане ще отиде при предложилия най-висока цена“, казва Клаудия Мартинез, ръководител на изследванията на Access to Medicine Foundation, европейска неправителствена организация.
За пациентите недостигът в крайна сметка се превръща в по-малко ефективно лечение. Клиницисти в пакистанско проучване от 2021 г. съобщават, че недостигът е довел до забавяне на лечението, усложнения на заболяването и дори риск от смърт. В по-богатите страни системите често са по-добре подготвени да се адаптират към недостига, като набавят лекарства от другаде или използват алтернативни лечения. И все пак три четвърти от европейските национални фармацевтични групи, анкетирани миналата година, казаха, че недостигът е довел до по-лошо лечение, а 15 процента казаха, че са довели до нежелани събития, като повече странични ефекти.
Дарио Трапани, лекар в Европейският институт по онкология в Милано казва, че когато е чул, че лекарство, наречено паклитаксел, „гръбнак за лечение на жени с рак на гърдата“, е в недостиг в Италия, той се е уплашил. Той има малко добри алтернативи на лекарството.
Трапани, който също председателства комитета за лекарства за рак на Европейското дружество по медицинска онкология, казва, че през последните шест месеца членовете на ESMO са докладвали за недостиг на „много евтини лекарства“ от типа, който „използват всеки ден“ на целия континент.
„Казва им се, че не трябва повече да използват [лекарство] или да използват алтернативи“, казва той. „Това е наистина шокиращо и обезпокоително за всички страни.“
Първата фаза напроизводството на лекарства включва получаването на активни фармацевтични съставки (API) чрез обработка, рафиниране и пречистване на химически съединения. API и други неактивни съставки като консерванти след това се превръщат в готови дози по време на втория етап от производството, обикновено в отделни съоръжения. След това готовите лекарства се изпращат до дистрибуторските центрове.
И за двата производствени етапа светът разчита в голяма степен на индийските и китайските фабрики, отчасти поради по-ниските производствени разходи и по-високата база от умения. Анализът на FT на европейска база данни установи, че индийските и китайските производители притежават над половината от сертификатите за качество, необходими за API на лекарства, които да се използват в Европа, и 48 процента от сертификатите за тези, използвани в ключови лекарства за онкология.
Подобно на глобализираните вериги за доставка на други стоки, това добавя елемент на несигурност. „Колкото повече сте зависими от далечен производител, толкова по-уязвими сте към недостиг на лекарства. Множество неща могат да се случат от производството, докато пристигне в крайната точка за разпространение,” казва Муджахид Шейх, професор по здравно управление в Hertie School в Берлин.
Разчитането на китайски фабрики за активни фармацевтични съставки допринесе за устойчивия недостиг на антибиотици в Европа през 2022 г., отчасти поради нулевите Covid ограничения в Китай. Грешките в индийската фабрика за готови дози бяха инструмент за скорошния недостиг на метотрексат, изпитан от семейство Капара.
Въпреки че всеки недостиг има различни причини, ударът на метотрексата подчертава няколко проблема с индустрията на генеричните лекарства.
Използван за първи път за лечение на рак при деца през 1949 г., метотрексатът се използва и за псориазис, ревматоиден артрит и болест на Crohn. Но най-високите дози, които най-често са били в недостиг, са за лечение на рак, включително за остра лимфобластна левкемия и неходжкинов лимфом, рак на лимфната система.
Необичайно около 80 процента от API на метотрексат се произвежда в Европа, казва Юрген Банк, генерален мениджър на германския производител Excella, който доставя големи производители на лекарството. „Няма и не е имало недостиг на API за метотрексат“, добавя той.
Индийският фармацевтичен производител, Intas, е основен доставчик на готов дозиран метотрексат за САЩ чрез дъщерното си дружество Accord Healthcare. През 2022 г. Accord осигури 35 процента от доставките на метотрексат в САЩ, както и повече от половината от доставките в САЩ на други ключови лекарства за рак: карбоплатин и цисплатин.
Когато инспекторите на FDA посетиха завода на Intas в Ахмедабад, произвеждащ метотрексат и други онкологични лекарства през ноември 2022 г., той установи „каскада от неуспехи“. Служител се втурна да унищожи листове с данни преди пристигането на инспекторите, като хвърли киселина върху скъсани парчета хартия.
След проверката Intas спря производството, за да отстрани недостатъците. В рамките на шест месеца това предизвика борба за ключовите лекарства за рак, произвеждани от растението. След това недостигът обхвана световните пазари, тъй като САЩ се опитаха да намерят доставки от другаде.
През август миналата година Европейската агенция по лекарствата съобщи за недостиг на метотрексат в 11 страни от ЕС. Моника Диас, ръководител на снабдяването и наличността на лекарства и медицински изделия в организацията, казва, че производствените проблеми при няколко европейски доставчици се крият зад недостига, а не заради прекъсването на Intas.
Но инцидентът разкри „вродени структурни слабости“ в пазарът на стерилни инжекционни лекарства като метотрексат, казва Вимала Рагавендран, експерт по веригата за фармацевтични доставки в US Pharmacopeia, неправителствена организация.
„Ако погледнете данните, можете да видите, че един производител е имал много агресивно спечелиха пазарен дял през последните няколко години и го направиха, като се конкурираха по цена“, казва Рагхавендран.
Цената на инжекция метотрексат в САЩ беше 21,80 долара, когато инспекторите на FDA посетиха завода на Intas през декември 2022 г. надолу от $26,30 в началото на 2019 г. Каталожната цена на метотрексата оттогава се повиши до $28,40 за доза, но цената на средното стерилно инжекционно лекарство е $90.
В Европа цените са все още по-ниски. Холандската каталожна цена за 50 mg е около 10 евро, казва Мос, в съответствие с други цени в Европа и цените не са се повишили в крак със скорошната инфлация.
Оттогава Intas възобнови доставките на онкологични лекарства за САЩ, но Валери Дженсън, асоцииран директор на екипа за недостиг на лекарства на FDA, казва, че компанията и нейните конкуренти не са успели да увеличат капацитета си и недостигът няма да бъде разрешен за няколко месеца.
Pfizer, доставчик на метотрексат в 40 страни, увеличава производството в обекти в Австралия, но това изисква инвестиране в повече персонал, специализирано оборудване и производствен капацитет, мерки, които могат да отнемат от 12 до 18 месеца, за да повлияят на доставките.
Междувременно ниските цени изтласкаха конкуренцията и попречиха на новодошлите да навлязат на пазара. „Тъй като ценообразуването беше толкова ужасяващо, никой друг не си направи труда да инвестира капитал, за да навлезе в това пространство, защото това не беше привлекателен пазар“, казва Ричард Сейнор, главен изпълнителен директор на Sandoz, производител на генерични лекарства, отделен миналата година от Novartis, който прави не произвеждат лекарството.
Недостигът също така доведе до проверка на начина, по който здравните системи купуват лекарства.
Федералната търговска комисия миналия месец започна разследване за ролята, изиграна в недостига от така наречените организации за групово закупуване, които купуват генерични лекарства за американски болници и други доставчици на здравни услуги. Федералната търговска комисия ще прецени дали тези „непрозрачни лекарствени посредници“, по думите на председателя на Федералната търговска комисия Лина Хан, демотивират доставчиците на генерични лекарства.
В Европа повечето системи разчитат на търгове за договори за доставка на лекарства, което означава, че най-ниският наддаващ може често осигуряват големи количества доставки, според един ръководител на индустрията, който не пожела да бъде назован по търговски причини. „Вие буквално включвате цената, не се вземат предвид много други фактори и продуктът се възлага“, казват те.
В Европа търгът, основан единствено на цена или в споразумение „победителят получава всичко“, може да създаде „монополи на пазара и можете да разчитате изцяло на една конкретна компания“, казва Шейх. „В момента, в който нещо се обърка, независимо дали става дума за изтегляне на качеството или проблем с производството, или не могат да отговорят на търсенето, всичко се проваля.“
И на двата пазара най-важният показател е по-скоро цената, отколкото сигурността на доставките, казват ръководители на индустрията.
Тежестта нанедостигът на метотрексат оттогава намаля. Капара успя да осигури доставки за сина си с подкрепата на организация с нестопанска цел, Angels for Change, която се фокусира върху достъпа до наркотици.
Но експертите казват, че повече хора вероятно ще бъдат засегнати от недостига на лекарства в в близко бъдеще, тъй като основните причини остават нерешени.
Инспекциите на FDA на международни заводи намаляха рязко по време на пандемията Covid-19. Въпреки че Дженсън казва, че FDA „няма поставена цел по отношение на броя на чуждестранните инспекции“, няколко експерти очакват възстановяването да идентифицира повече проблеми с качеството.
„FDA не е инспектирала съоръжения по време на Covid толкова много извън САЩ. Ако отидат в [чуждестранно] генерично заведение, шансовете са доста добри да открият проблеми“, казва Марта Уосинска, здравен икономист в института Брукингс.
В по-дългосрочен план, тъй като населението застарява и нарастване на хроничните заболявания, глобалното нарастване на търсенето на лекарства вероятно ще натовари допълнително веригите за доставки.
Неочакван бум в търсенето от Китай, Латинска Америка, Близкия изток и Северна Африка за алтеплаза, - патентовано лекарство, използвано за лечение на инсулти, е довело до недостиг на доставки, според Торстен Мау, ръководител на веригите за доставки в германския производител на лекарството Boehringer Ingelheim.
„Напредъкът в диагностиката и разбирането [при инсулт грижа] беше . . . предизвиквайки търсене, което, с всичките ни исторически данни и целия ни опит, не можахме да предвидим,” казва той.
Тъй като лекарството трябва да се отглежда от ензими, а не да се произвежда синтетично, сложно е да се производство и в Европа компаниите за генерични лекарства са решили да не създават биоподобни алтернативи, добавя М
